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国医大师任继学:从伏邪论治出血性中风经验
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发布时间:2021-11-04 浏览数:344

国医大师任继学:从伏邪论治出血性中风经验

任继学 国医大师

根据伏邪的致病特点及发展变化规律,本文总结任继学从伏邪论治出血性中风的学术观点、用药特点。内伤伏邪之伏热(火)、伏痰、伏瘀在出血性中风的发生、发展过程中,均占有重要地位,痰、热、瘀三种伏藏邪气隐匿于脑髓,遇其他诱因导致出血性中风的发生或反复发作。任继学认为在出血性中风的治疗上,不仅重视给伏热(火)、伏痰以出路,而且重视伏瘀的祛除,针对祛除脑髓伏瘀的方药,提出以破血化瘀、泻热醒神、化痰开窍为法,以三化汤或抵当汤为基础方加减治疗。

脑出血属中医学出血性中风范畴,该病容易复发的临床特点与伏邪致病的特点相似。任继学认为,伏热(火)、伏痰、伏瘀在出血性中风的发病中占有重要地位,现将任继学从伏邪论治出血性中风的经验介绍如下。

伏邪学说的渊源

者,匿藏之意,伏邪即为匿藏之邪。关于伏邪的记载最早见于《素问·生气通天论》。《素问·生气通天论》曰:冬伤于寒,春必病温。即是对邪气潜伏而后发病的论述。虽然其中未明确提及伏邪之名,但其所论述的内容是伏邪表现,为后世伏邪学说的形成与发展奠定了理论基础。《五十二病方》认为,婴儿索痉源于生产之时,为外在环境的湿气所中而导致。《五十二病方》曰:索痉者,如产时居湿地久……筋挛难以信(伸)。这是首次对伏邪致病的过程及证候的描述。明代吴有性《瘟疫论》云:凡邪所客,有行邪,有伏邪……”此为伏邪名称的首次提出。

关于伏邪所藏匿的部位,各家说法不一,有潜伏肌骨、足少阴肾、膜原、少阴血分之别。关于伏邪致病特点,杨霖等总结为六大特性:即虚处受邪,伏邪伤正;伏邪日久化热;易致痰浊、血瘀;挟湿化饮;其性善行、易于流散;伤阳耗阴、噬气血,致体枯极。关于伏邪疾病的治疗,冮顺奎等指出应专药向导,直捣募原

出血性中风的病机

出血性中风的发病与伏邪是密不可分的,特别是伏热(火)、伏痰、伏瘀在整个发病过程中占据着主导地位。任老师指出,出血性中风的病因有二,一是情志失调,气血逆乱于脑则瘀热丛生;二是饮食不节,过食膏粱肥腻之品,致使腠理致密,气之出入失去平衡,阳气内郁化热化火,血得热而壅滞为瘀;饮酒后,酒入肝胆,其热凝聚于肝胆,不能彻底外达而致瘀热。任继学认为,复发的根本原因是由于首次患病后,虽经治疗,但是邪气未完全清除而伏匿,滞于脑髓,随后因诱因而再次发病。其中所伏之邪多为伏热(或伏火)、伏痰、伏瘀,三者留滞于脑髓,致使脑髓脉络郁阻,积久络破血溢,同时因其丧失生散细微动觉之气的功能,气血失和,其他脏腑功能平而未复,气血通而未全,阴阳未至既济。总之,出血性中风之所以再次复中,乃因伏邪久积或未能彻底清除,待时而发,伺机而作。

任继学认为出血性中风无论是发病还是复中,伏热(火)、伏痰、伏瘀在其中均占有重要地位。出血性中风虽然表现的是血溢于脑脉之外,但究其根本原因则是由于热(火)、痰、瘀潜伏于脑髓,稽留不去,从而导致了出血性中风的发生及复发,同时也作为病理产物影响着病情轻重及疾病预后。基于以上认识,对于出血性中风的治疗,祛除以上三种伏邪势在必行。任继学提出,病在急性期,治则以通为主,应用破血化瘀、泻热醒神、化痰开窍法治疗即是祛除藏匿伏邪的具体体现。

祛除伏邪治疗出血性中风

任继学认为,出血性中风伏邪潜伏部位在脑髓。为何伏邪容易隐匿于脑髓而致出血性中风呢?这是因为五脏精华之血,六腑清阳之气,皆上奉于脑,温养诸窍。脑为诸阳之会,五脏六腑之邪气也易随其经络气血而上至于脑,脑髓中血络屈曲,邪气因此而潜藏,表现为气机郁滞而化热化火,水行郁滞而为痰(饮),血行滞涩而为瘀。由于脑髓外有颅骨所护,内在之伏邪很难通过骨性屏障从肌肤(汗出)而解,邪伏部位不在于肺胃,故亦不能通过口鼻而出,从而导致热(火)、痰、瘀久伏脑髓脉络,待时络破血溢而病作。

邪之出路不外以下五个方面:或从汗(皮肤)而解,或从大便而排,或从小便而泄,或从口鼻而出,女性多一条从月事而下的途径。任继学认为,出血性中风急性期应以通为用,发病37天内,伏邪较盛,只有猛峻之药方能急祛之。对于发病3天内的患者,以刘完素《素问病机气宜保命集》三化汤(大黄10g,枳实15g,厚朴15g,羌活10g)加生蒲黄15g,桃仁10g,煨皂角5g,水煎口服,取大便利,目的是导热(火)、痰、瘀邪由大肠便而出,见利停用后以抵当汤接续治疗15天,继续用补阳还五汤减黄芪加生蒲黄等化瘀之品,服用2周。对于烦躁不安、神昏等,同样注重化瘀、泻热、化痰以祛邪的思路。现代实验研究亦证实,抵当汤及其成分对脑出血大鼠脑组织有保护作用。

大黄

典型病例

患者,男,56岁,2005916日诊:诉突发剧烈头痛,右侧肢体活动不利18h。患者发病前与人争吵后出现上述症状,头部CT示:右侧基底节区出血,出血量约30ml,神志模糊,头痛,右侧肢体活动不利,言语不能,躁动不安,鼻饲饮食,小便失禁,色黄,大便秘结。既往高血压病史3年,烟酒史20年,血压220/150mmHg。神经系统阳性体征:意识模糊,对答不能,右侧肢体肌力1级、肌张力减低,右侧腱反射减弱。舌质暗红、有瘀斑、苔黄厚腻,脉弦滑。

诊断:(血瘀痰热腑实型)出血性中风,中脏腑。

治则:破血化瘀,泻热醒神,通腹泻浊。

方药:三化汤加减。药用大黄10g,枳实15g,厚朴15g,羌活10g,生蒲黄15g,桃仁10g,煨皂角5g1剂,每2小时1剂,水煎鼻饲。3.5小时后,患者大便1次。

更换处方:烫水蛭5g,虻虫5g,桃仁10g,大黄3g2剂,水煎每6小时鼻饲1次。醒脑静注射液20ml,加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注,每日1次。

918日二诊:神志渐清,头痛明显减轻,右侧肢体活动不利,可进行言语交流,躁动明显减轻,鼻饲饮食,眠可,小便色黄,大便偏干,每日1行。余查体同前。舌体瘀斑,苔黄厚而干,脉弦滑有力。方药:烫水蛭5g,虻虫5g,桃仁10g,酒大黄3g,玳瑁3g,豨莶草20g,酒川芎10g,胆南星3g,炒莱菔子20g,瓜蒌30g,黄芩15g5剂,水煎服,每日3次。继续配合醒脑静注射液静脉滴注。

按:火热之邪伤人最速,气郁化热(火),气血逆乱,邪气积聚导致炼津为痰,或气机不顺而为风,夹痰上犯,或阻滞气机,血行不畅而为瘀。《素问·至真要大论》曰:怒则气上。本案患者大怒之后,导致气血上攻,肝火暴亢,夹痰上蒙清窍,故神志模糊、头痛、躁动不安;气血逆乱,血瘀凝滞脑脉,故肢体活动不利,言语不能。膀胱失于元神固摄,故小便失禁;小便色黄、大便秘结均为火热亢盛之象。《素问·五脏别论》曰:魄门亦为五脏使,水谷不得久藏。初诊之时,痰、热、瘀邪犯乱于内,魄门失职,故给予破血化瘀、泻热醒神、通腹泻浊之法,投以三化汤加减。三化汤可轻下热结、除满消痞,方中生蒲黄、桃仁主以化瘀,兼以通腑;煨皂角开窍祛痰,散结通便。服药3.5小时后,腑气见通,但伏邪难以速去,故每6小时鼻饲1次抵当汤,以破血化瘀、泻热醒神。

至二诊则魄门开阖趋于正常,腑气以通,但仍见小便色黄、大便偏干、舌体瘀斑、苔黄厚而干等痰热瘀邪胶着之象,故以抵当汤破血化瘀、泻热醒神,玳瑁咸寒,助抵当汤清热平肝;川芎理气活血,酒制则助其上行头面;胆南星、瓜蒌、炒莱菔子合用,起理气清热、息风化痰之效;黄芩苦寒,清胃肠湿热,以助清热化痰之力;豨莶草苦寒,清利湿热,通经活络。诸药合用,使气机调达,瘀血得祛,热邪得散,痰浊无源而收效。


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